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京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司“2·27”高處墜落死亡事故調查報告

2022年2月27日17時10分許，昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，一名工人在精餾區(qū)AB軸3線9米平臺進行防腐保溫工作量統(tǒng)計時，不慎從平臺高處墜落死亡。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、內蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)生單位指導救援、勘查現場并召開事故調查處理調度會。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），同時邀請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調查取證,討論分析。現將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事 故 性 質：一般責任事故

二、事 故 類 別：高處墜落

三、人員傷亡和直接經濟損失情況：

四、事故單位簡介

1.京準(內蒙古)企業(yè)管理有限公司：辦公位于內蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)幸福路4號街坊惠眾綜合樓東附樓二樓，于2020年07月30日在包頭市青山區(qū)市場監(jiān)督管理局注冊成立，注冊資本為1000（萬元），為客戶提供好的產品和技術支持、健全的售后服務。

公司經營范圍：經營勞務派遣；勞務外包；企業(yè)管理及咨詢服務、企業(yè)策劃；技術推廣服務；市場調查；家政服務、勞務服務；貨物裝卸；人力資源信息咨詢；保潔服務；酒店管理；物業(yè)服務；生產線承包等。

2.四川諾嘉建設工程有限公司：四川諾嘉建設工程有限公司成立于2017年9月13日，注冊資本伍仟萬元整，公司位于四川省成都市金牛區(qū)一環(huán)路北三段100號1棟1單元5層25號，公司經營許可項目具體包括：各類工程建設活動；建設工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；電力設施承裝、承修、承試；建設工程設計；水利工程建設監(jiān)理；水運工程監(jiān)理；消防設施工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室內裝飾裝修；文物保護工程施工。

五、工程發(fā)包情況

1、京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司服務分包情況：

2021年4月30日，內蒙古通威高純晶硅有限公司與河南省宏瑞防腐安裝公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）防腐保溫工程發(fā)包給河南省宏瑞防腐安裝公司，暫定簽約總價為 4280萬元（肆仟貳佰捌拾萬元整）。河南省宏瑞防腐安裝有限公司承包此工程后，于2021年4月30日與京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司簽訂外包服務合同，雙方約定由京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司派駐符合要求的服務人員，甲方（河南省宏瑞防腐安裝有限公司）將外包項目和外包服務正式運作前，將服務內容告知乙方（京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司)。

2、中國化學工程第六建設有限公司承包光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）機電設備安裝工程情況:

2021年 6月11日，內蒙古通威高純晶硅有限公司與中國化學工程第六建設有限公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）靜電設備工程發(fā)包給中國化學工程第六建設有限公司施工，合同施工范圍包括還原、循環(huán)水系統(tǒng)、冷凍站、精餾、中水回用、循環(huán)水站、廢氣處理、球罐區(qū)、污水處理、高鹽廢水、配電室、事故水池、裝置機柜間等，暫定簽約總價為 ?1000萬元 （壹仟萬元整），工程計劃在2021年6月15日開工并于2022年7月30日竣工。

3、四川諾嘉建設工程有限公司專業(yè)分包光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）鋼結構安裝工程情況:

2021年 9月14日，內蒙古通威高純晶硅有限公司將光伏硅材料制造項目（二期5萬噸高純晶硅項目）鋼結構安裝工程發(fā)包給中國二冶集團有限公司并由四川諾嘉建設工程有限公司對鋼結構安裝工程進行專業(yè)分包，合同總價10788495.15元（壹仟零柒拾捌萬捌千肆佰玖拾伍元壹角伍分），計劃開工日期2021年9月16日，計劃竣工日期2022年1月14日。

六、事故經過、救援及報告情況

2022年2月27日17時10分許包頭市金屬深加工園區(qū)內京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，工人董XX在施工現場負責人段XX的安排下上到精餾區(qū)平臺統(tǒng)計防腐保溫工作量，在精餾區(qū)AB軸3線18米平臺下至9米平臺鋼掛梯位置處，不慎從鋼掛梯旁邊的再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落（高度為9.48米）至零米平臺，施工現場負責人段紅志當時在零米平臺做同樣的工作，當回頭看到墜落的董XX時，便開始大聲喊人并施救，同時撥打急救電話。120到場后將董XX送到包鋼三醫(yī)院搶救，后經搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，施工現場負責人段XX進行了逐級上報，接到事故報告后昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會、包頭市金屬深加工園區(qū)管委會、昆區(qū)政府辦、包頭市應急管理局等部門工作人員第一時間趕赴事故現場開始應急處置并調查取證。

?七、事故原因分析

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據進行了認真分析研究后認定：

（一）直接原因

1、董XX違章作業(yè)，安全意識淡薄，在進行防腐保溫工作量統(tǒng)計，上下鋼掛梯及再沸器臨邊、洞口區(qū)域時，未正確使用安全帶、防墜器，導致自己從精餾區(qū)AB軸3線9米平臺再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺死亡。

2、精餾塔AB軸3線二層9米平臺安裝再沸器時預留縫隙洞口用竹跳板遮蓋，采用安全措施不當。 ????????????????????????????????

（二）間接原因

1、京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

2、四川諾嘉建設工程有限公司安全檢查不到位，未及時發(fā)現施工現場的安全隱患。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質

經事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

九、事故責任分析及對事故責任人、責任單位的處理建議

（一）不予追責人員（1人）

董XX（身份證：15022119950417XXXX）?：京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司工人。安全意識淡薄，在進行防腐保溫工作量統(tǒng)計上下鋼掛梯時未正確使用安全帶（其在墜落至地面時，安全帶的繩索在腰部處于盤掛狀態(tài)）、防墜器，導致自己從9米平臺再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺死亡，負事故主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定,鑒于董XX在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議給予行政處罰人員（3人）

1.段XX（身份證：41072819830604XXXX）：京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現場負責人。作為施工現場負責人不具備相應的安全生產知識，沒有盡到安全監(jiān)督檢查責任，在指派董XX上到精餾平臺統(tǒng)計防腐工作量時沒有安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施導致事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”的規(guī)定,依據《中華人民共和國安全生產法》”??第九十六條?“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對段XX處以行政罰款同時建議暫停其京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現場負責人的職務。

2.賈XX（身份證：15020419590425XXXX）：京準（內蒙古）企業(yè)管理有限公司法定代表人。未認真履行安全生產管理職責，負主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”、第二十一條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“?生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對賈XX處以行政罰款。

3.苗XX（身份證：15272619780212XXXX）：四川諾嘉建設工程有限公司施工現場總負責人（法定代表人授權委托）。未認真履行安全生產管理職責導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”、第二十一條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“?生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對苗XX處以行政罰款。

（三）建議給予行政處罰單位（2個）

1.京準(內蒙古)企業(yè)管理有限公司安全管理不到位，安全管理人員缺失，沒有及時發(fā)現消除生產安全隱患，沒有及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，安全培訓教育不到位，相關人員管理職責不清，安全培訓教育不夠，安全檢查不到位，安全生產規(guī)章制度和安全生產操作規(guī)程落實不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對京準(內蒙古)企業(yè)管理有限公司處以行政罰款。

2.四川諾嘉建設工程有限公司安全檢查不到位，沒有及時發(fā)現施工現場的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：第（五)項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；”。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對四川諾嘉建設工程有限公司處以行政罰款。

（三）按照“內蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管委會安全環(huán)保部崗位職責”(2017年7月4日發(fā))的相關規(guī)定，建議區(qū)紀委監(jiān)委對園區(qū)管委會相關公職人員履職情況開展調查。

?（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?京準(內蒙古)企業(yè)管理有限公司要認真吸取事故教訓，切實查找存在的隱患和不足并整改落實。

2.?京準(內蒙古)企業(yè)管理有限公司要認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規(guī)，建立健全安全生產責任制，完善各項安全生產管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

3．四川諾嘉建設工程有限公司要對施工現場進行拉網式排查，堅決杜絕事故隱患存在，避免發(fā)生類似事故。