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昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰驹簝仍诮üさ?/span>“6.9”一般觸電死亡事故調查報告

2023年6月9日9時左右，昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司院內防風網在建工地發(fā)生一起觸電死亡事故，一名工人從約五米高的架子上墜落，120到現(xiàn)場后將工人送至包鋼三醫(yī)院救治，11時50分醫(yī)院宣布該名工人搶救無效死亡。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘查現(xiàn)場并召開事故調查處理調度會。

依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年6月13日成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局組成的“昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰驹簝仍诮üさ?/span>‘6.9’一般觸電死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調查取證。現(xiàn)將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位及涉事設備設施基本情況：

（一）包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>成立于2023年4月12日，位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村110國道南200米河槽西場地，是一家以從事專用設備制造業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資本300萬人民幣，經營范圍：環(huán)境保護專用設備銷售；試驗機制造；環(huán)境保護專用設備制造；環(huán)保咨詢服務；機械電氣設備銷售；機械電氣設備制造；機械設備租賃；機械設備研發(fā)；電子、機械設備維護（不含特種設備）；通用設備制造（不含特種設備制造）；通用零部件制造；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；金屬材料銷售；金屬礦石銷售；金屬切削加工服務；金屬制品修理；建筑用金屬配件銷售；選礦；礦物洗選加工；金屬廢料和碎屑加工處理等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

（二）涉事設備設施：水源 1#10kV架空輸電線路

包鋼動供總廠負責水源 1#線電力供應，1#線路為?93748 部隊供電電源，事故發(fā)生在該線路90號與91號電桿之間，事故發(fā)生后對該線路涉事路徑導線與地面的最小距離進行測量約8.2m，滿足GB 50061-2010 《66KV及以下架空電力線路設計規(guī)范》12.0.7中6.5m要求，電桿上懸掛了必要的安全警示標識。

二、人員傷亡和直接經濟損失情況

三、事故經過、救援及報告情況

（一）事故經過

2023年6月9日8時許，昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>實際控制人尤XX安排田XX、謝XX、姚XX、安XX四名工人在高壓線下安裝防塵網。9時左右，田XX在現(xiàn)場清點材料數(shù)量，姚XX和安XX在防塵網立柱上焊接固定方形鋼檁條，謝XX負責在地面給站在防塵網立柱上的安XX和姚XX向上遞單根方形鋼檁條，當安XX接到謝XX遞到的方形鋼檁條后向上拔高的過程中，方形鋼檁條頂端與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導致安XX觸電墜落地面。

（二）救援及報告情況

看到安XX墜落地面后，謝XX馬上撥打了120，救護車于9時45分左右到達現(xiàn)場，醫(yī)務人員對安XX采取了必要的急救措施，之后救護車將安XX送至包鋼三醫(yī)院救治，田XX和姚XX也隨車前往。到了醫(yī)院后姚XX撥打了110報警，值班民警于11時43分將此起事故通報至區(qū)應急管理局，區(qū)應急管理局隨即逐級上報至區(qū)委、區(qū)政府及市應急管理局。

2023年6月9日11時50分醫(yī)院宣布安XX搶救無效死亡。死亡原因：電擊傷、高空墜落傷-死亡。

（三）安XX尸體解剖鑒定情況

根據(jù)《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》{（包昆）公（刑偵）鑒（尸檢）字[2023]106號}，鑒定意見：死者安XX符合遭受電擊合并高墜致嚴重胸腹腔臟器損傷死亡。

（四）現(xiàn)場勘查情況

事故調查組對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：

1.發(fā)生事故地點位于打拉亥上村110國道南200米河槽西場地，安XX作業(yè)時頭部距離10kV高壓線約2.5m。

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2.事故點東側水源 1#線電力供應設施標識。

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3.現(xiàn)場主要施工作業(yè)和設備設施情況

(1)現(xiàn)場主要施工設備設施情況

電焊機3臺、焊把3個（安裝方形鋼檁條東側圍墻處2臺焊機2個焊把、西側切割場地1臺焊機1個焊把）；電動切割機1臺；氧氣瓶4個；乙炔瓶2個；部分鋼管和方形鋼檁條；臨時用電電纜100多米，臨時用電由車間供電箱直接接出。

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下圖為現(xiàn)場電焊把位置情況：

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(2)現(xiàn)場主要施工人員勞動保護用品配置情況

根據(jù)詢問筆錄及現(xiàn)場遺留物驗證，現(xiàn)場作業(yè)人員未佩戴安全帽和安全帶、電氣焊人員未佩戴電焊手套、作業(yè)人員均未取得熔化焊接與熱切割作業(yè)證書及高處作業(yè)證書（下圖為：現(xiàn)場散落的手套）。

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(3)事故發(fā)生時現(xiàn)場施工情況

根據(jù)詢問筆錄及現(xiàn)場設備設施、施工材料分布情況分析，事發(fā)時，安XX（死者）和姚XX分別站在水源 1#線電力供應架空線路下方的防塵網鋼構南側和北側立柱上進行定尺6m方形鋼檁條安裝作業(yè)，方形鋼檁條由站在其下方的謝XX先直立的遞送給安XX（死者），然后由安XX用雙手將方形鋼檁條拔高后往偏斜方向遞給北側立柱上的姚XX。在方形鋼檁條拔高的過程中與上方10kV高壓線距離過近或接觸，造成高壓線路放電（方管檁條及高壓線均有明顯的電熔及放電痕跡）。

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(4)事故發(fā)生單位安全管理情況

包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>目前尚未投產，企業(yè)現(xiàn)有員工5名，未進行三級安全教育培訓，未建立安全管理機構，未建立安全管理制度。

四、事故原因分析

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究同時依據(jù)技術鑒定、分析報告得出：

（一）事故直接原因

安XX在進行施工作業(yè)時，未能保證手持的方形鋼檁條頂端與高壓架空線路保持安全距離，違反了“（DL409-1991《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為1.0m），”的規(guī)定，引起方形鋼檁條與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導致其觸電墜落地面。

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（二）事故間接原因

1.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰疚唇浶袠I(yè)主管部門批準在院內進行建設施工。

2.包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司未落實企業(yè)安全主體責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，未對入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓工作使其掌握必要的安全操作技能。

3.包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司違反了《中華人民共和國電力法》第五十三條第二款“任何單位和個人不得在依法劃定的電力設施保護區(qū)內修建可能危及電力設施安全的建筑物、構筑物等”及?《電力設施保護條例》第十七條第四項：“在電力電纜線路保護區(qū)內進行作業(yè)”的規(guī)定，在水源 1#線下修建院墻、搭建防塵網。

4.包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條“生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定，違規(guī)使用未取得融化焊接與熱切割作業(yè)證書的人員進行電氣焊特種作業(yè)。

五、事故性質

經調查認定：昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)打拉亥上村包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰驹簝仍诮üさ?/span>“6.9”觸電死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄、對作業(yè)場所危險因素辨識不足、違章操作造成的一般生產安全責任事故。 ?????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????

六、對事故發(fā)生單位及其有關人員的處理建議

（一）建議不予追責人員（1人）

安XX（身份證：62052219900810XXXX）：違章作業(yè)，在進行施工作業(yè)時未能保證手持的方形鋼檁條頂端與高壓架空線路保持安全距離，引起方形鋼檁條與上方10KV高壓線的距離不滿足安全距離造成高壓線放電，導致其觸電墜落地面。違反了（DL409-1991《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為1.0m）的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責任。

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（二）建議進行行政處罰人員（1人）

尤XX（身份證13022819810407XXXX ）： 包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰緦嶋H控制人，未對從業(yè)人員開展必要的安全培訓工作，負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“ 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對尤XX進行行政處罰。

（三）建議進行行政處罰單位（1個）

1.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>未落實企業(yè)安全主體責任，在架空電氣線路下建設構筑物，雇用未取得融化焊接與熱切割作業(yè)證書的人員操作電焊機，施工現(xiàn)場未配備安全管理人員，未對從業(yè)人員開展必要的安全培訓工作，違反了《中華人民共和國電力法》第五十三條“任何單位和個人不得在依法劃定的電力設施保護區(qū)內修建可能危及電力設施安全的建筑物、構筑物等”及?《電力設施保護條例》第十七條第四項：“在電力電纜線路保護區(qū)內進行作業(yè)”的規(guī)定，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條“生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”及《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，對事故負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)應急局對包頭市啟泰環(huán)保科技有限公司進行行政處罰。

2.包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰?/span>未經行業(yè)主管部門批準在院內進行土建施工。違反了《中華人民共和國建筑法》第六十四條“違反本法規(guī)定，未取得施工許可證或者開工報告未經批準擅自施工的，責令改正，對不符合開工條件的責令停止施工，可以處以罰款。”的規(guī)定，依據(jù)《建設工程質量管理條例》第五十七條“違反本條例規(guī)定，建設單位未取得施工許可證或者開工報告未經批準，擅自施工的，責令停止施工，限期改正，處工程合同價款百分之一以上百分之二以下的罰款。”的規(guī)定，建議區(qū)住建局會同上級主管部門對包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢?/span>公司進行處理并將處理結果反饋至區(qū)安委辦。

（四）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

七、事故整改和防范措施

針對本次事故，包頭市啟泰環(huán)?？萍加邢薰疽哟罅Χ冗M行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：

一是立即停止院內所有建設施工行為，待建項目取得行業(yè)主管部門審批同意后方可繼續(xù)建設施工。

二是立即拆除水源 1#線下所有自建建筑物。

三是堅決落實企業(yè)安全主體責任，認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，建立健全安全生產責任制，完善各項安全生產管理制度。

四是加強內部管理，對員工進行培訓教育，熟悉相關的生產安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的生產安全知識，增強員工防范事故意識和處理事故能力，對高處、電氣焊等特種作業(yè)應安排取得相應特種作業(yè)資格證書的人員進行作業(yè)，不得使用無資質人員作業(yè)，避免類似事故再次發(fā)生。

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昆區(qū)政府事故調查組

年 ?月 ?日

事故調查組成員簽名：