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包頭昆都侖

包頭市健強精細機械加工有限公司“8.7”一般機械傷害死亡事故調查報告

2023年8月7日上午8時許,包頭市健強精細機械加工有限公司一名工人在輸送鐵精粉皮帶周邊作業(yè)時，不慎卷入皮帶中,經120確認當場死亡。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、金屬深加工園區(qū)管委會、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘查現(xiàn)場并召開事故調查處理調度會。

依據(jù)《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年8月13日成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭市健強精細機械加工有限公司‘8.7’一般機械傷害死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），同時邀請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。

事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調查取證?，F(xiàn)將本起事故的調查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況：

包頭市健強精細機械加工有限公司，經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。法定代表人：李x，成立于2012年4月20日。注冊資本：五千萬（人民幣），統(tǒng)一社會信用代碼：911502035946118520，主要經營：普通貨運（憑許可證經營）;機械加工;鋼材;鐵精粉；化工產品（危險品、專營除外）、有色金屬、建材的銷售；重介粉生產與銷售;鋼渣的生產銷售；鋼球、焦炭的銷售；鋼渣的加工與利用；礦產品、磁鐵礦粉、介質粉的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。營業(yè)期限：自2012年4月20日至2052年4月20日。

二、事故單位生產及設備情況

包頭市健強精細機械加工有限公司選廠車間共三條球磨機生產線，主要工藝為將購買回來的鐵粉通過三條皮帶上料系統(tǒng)供給配套的三臺球磨機加工成重介粉，然后進行銷售。事發(fā)當天一號球磨生產線停產，二、三號球磨線正常生產。當班人員共三人，球磨工高XX為帶班班長，負責二、三號球磨機的運行和皮帶上料系統(tǒng)生產線故障報修協(xié)調工作。二號球磨生產線上料皮帶由皮帶工尹XX負責，三號球磨生產線上料皮帶由皮帶工王XX負責，其主要工作任務是看護各自負責的上料皮帶并對運行異常情況進行處理，做好皮帶日常運行巡檢和衛(wèi)生清理。

三條球磨生產線皮帶機上料系統(tǒng)型號相同，由南向北依次進行布置，最南端為一號、最北端為三號，其尾輪設置在寬2.5米、長6.7米、高2.7米的半封閉地坑內，尾輪距離地坑基準面0.45米、皮帶寬0.65米、尾輪長度0.9米、皮帶總長度13.2米、向上水平傾角為15°左右、頭輪的水平距離車間地面高度為2.1米，運行速度為1.25米/秒。事發(fā)的三號皮帶上料皮帶頭尾輪未設置防護罩，未設置緊急停車按鈕或應急拉繩開關，整條皮帶周圍未設置安全隔離措施。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

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四、事故經過、救援及報告情況

（一）事故經過

8月7日上午6時05分，高XX、王XX和尹XX到達選廠車間各自負責的崗位上班，進行設備運行巡檢、堵料處理和衛(wèi)生清理工作。8時左右，尹XX、王XX負責清理選廠車間區(qū)域衛(wèi)生，王XX未和尹XX打招呼獨自進入三號球磨上料皮帶機地坑。8時03分，三號球磨上料皮帶出現(xiàn)持續(xù)明顯抖動的狀況后停止轉動，尹XX發(fā)現(xiàn)后立即進入三號球磨上料皮帶地坑入口查看且未發(fā)現(xiàn)異常，然后去找當班班長高XX匯報三號球磨皮帶停機故障，高XX聽到尹XX匯報后來到現(xiàn)場并進入三號皮帶地坑查看，發(fā)現(xiàn)皮帶工王XX被卷入地坑尾輪北側皮帶與尾輪之間，立刻跑出地坑關閉了皮帶機電源，同時和尹XX跑出車間叫人幫忙。

（二）救援及報告情況

車間附近的三名工人田XX、劉XX、韓XX到高XX和尹XX的叫喊聲后趕到車間參與救援。劉XX跑到車間后立即撥打了120急救電話，8時18分，現(xiàn)場救援人員將皮帶割斷把王XX救出，9時左右，公司辦公室負責人郭XX向昆區(qū)應急管理局報案。接到事故報案后，市應急管理局分管局長、區(qū)政府分管領導和區(qū)應急管理局主要領導及相關部門人員立刻趕赴現(xiàn)場組織救援。9時28分，120到達現(xiàn)場對王XX進行施救，9時40分，120急救人員宣布王XX死亡。

（三）現(xiàn)場勘查情況

事故調查組對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：

1.現(xiàn)場皮帶安全防護設施不全，三號皮帶頭尾輪未設置安全防護罩（圖一）；未設置急停開關和應急拉繩開關安全設施（圖二），整條皮帶周圍未設置安全隔離措施(圖三)。

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2.現(xiàn)場未設置安全警示標志（圖四、五）。

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3.在三號皮帶尾輪下方有血跡，安全帽在血跡旁邊，經查勘安全帽無明顯碾壓撞擊痕跡（圖六、七）。

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4.皮帶上料情況，發(fā)生堵料情況（圖八、九）

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五、事故原因分析

事故調查組本著實事求是的原則，對有關人員進行了仔細的調查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真研判同時參考技術分析報告得出：

（一）事故直接原因

王XX違章作業(yè),在皮帶未停止的情況下進入三號皮帶地坑處理堵料作業(yè)，違反了《帶式輸送機安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護階段第i項“對輸送機沒有防護裝置的部位進行檢查、調整、維護和清掃等作業(yè),應在輸送機停車并關閉驅動裝置后進行。如果不得不在無防護裝置的運轉部位進行維修,應有一個人守護著正在工作的人員。該人員應熟悉在意外情況下采取何種措施,并應站立在靠近一個隨時可以停車的裝置旁邊”的規(guī)定，導致其上身和頭部被運行的三號皮帶卷入地坑尾輪北側皮帶與尾輪間。

（二）事故間接原因

1.包頭市健強精細機械加工有限公司未落實企業(yè)安全主體責任，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，安全生產管理人員無證上崗。

2.包頭市健強精細機械加工有限公司安全管理不到位，未在選廠設置專職安全管理人員，未按實際生產工藝制定相應的安全管理措施。

3.包頭市健強精細機械加工有限公司風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實不到位，未組織進行過皮帶專項安全檢查工作，對皮帶缺失防護裝置的安全隱患未做到及時排查和治理。

六、事故性質

經調查組認定：包頭市健強精細機械加工有限公司“8.7”機械傷害死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄、違章操作及作業(yè)現(xiàn)場安全設施設備有缺陷造成的一般生產安全責任事故。 ?????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

七、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議不予追責人員（1人）

王XX（身份證：14232519661226XXXX）：違章作業(yè)，在皮帶未停止的情況下進入三號皮帶地坑處理堵料作業(yè)，負事故主要責任。違反了《帶式輸送機安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護階段第i項“對輸送機沒有防護裝置的部位進行檢查、調整、維護和清掃等作業(yè),應在輸送機停車并關閉驅動裝置后進行。如果不得不在無防護裝置的運轉部位進行維修,應有一個人守護著正在工作的人員。該人員未熟悉在意外情況下采取何種措施,并應站立在靠近一個隨時可以停車的裝置旁邊”的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責任。

（二）建議行政處罰人員（3人）

???1.王XX （身份證15282419760815XXXX）包頭市健強精細機械加工有限公司事故現(xiàn)場臨時負責人 ，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為，負直接領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》??第五條?“?生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責，其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》?第九十六條?“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對王XX進行行政處罰并撤銷其現(xiàn)任職務。

2.王X（身份證15282419730503XXXX ）： 包頭市健強精細機械加工有限公司生產廠長，負責全廠的生產管理工作，未及時消除三號輸送皮帶沒加裝安全防護裝置的隱患，負重要領導責任。違反了《帶式輸送機安全規(guī)范》GB14784-2013第4.1.5 驅動裝置的防護規(guī)定“高速軸聯(lián)軸器、低速軸聯(lián)軸器、制動輪、制動盤及液力偶合器都應加裝防護罩”及《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責第（五）項檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產的建議”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》?第九十六條?“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。”的規(guī)定，建議對王X進行行政處罰并暫停其安全生產管理工作。

3.李X（身份證15282419881126XXXX?）：包頭市健強精細機械加工有限公司法定代表人，作為企業(yè)主要負責人，對本單位安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實不到位，對本單位的安全生產工作監(jiān)督檢查不力且生產安全事故隱患排查治理不到位，負主要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責，其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”及《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“ 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對李X處進行行政處罰。

（三）建議進行行政處罰單位（1個）

包頭市健強精細機械加工有限公司未落實企業(yè)安全主體責任，安全組織機構不完善，沒有及時制止違反操作規(guī)程的行為，安全培訓教育不足，安全檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”及第二十八條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，對本起事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市健強精細機械加工有限公司進行行政處罰。

（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，建議由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故整改和防范措施

針對本次事故，包頭市健強精細機械加工有限公司要加大力度進行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：

一是立即停止所有生產活動，嚴查設施設備隱患并立即整改，整改完成后，報相關部門審查后方可繼續(xù)進行生產經營活動。

二是堅決落實企業(yè)安全主體責任，認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，建立健全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，完善各項安全生產管理制度。

三是加強內部管理，安全生產管理人員必須持證上崗，同時加大對員工的安全培訓力度，使其熟悉相關的生產安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，增強員工防范事故意識和處理事故能力。

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事故調查組成員簽名：