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2023年11月8日14時許，昆區(qū)昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組一出租院內(nèi)包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司在未取得任何手續(xù)的情況下，雇傭三名工人違法搭建彩鋼板房移動腳手架時，觸碰高壓線被擊中，三人送往包鋼醫(yī)院救治，一人于2023年11月9日1時49分搶救無效死亡，其余兩人無生命危險，留院治療。事故造成直接經(jīng)濟損失（不含行政罰款）約 35萬元。接到事故報告后，昆河鎮(zhèn)、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府于2023年11月21日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內(nèi)包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司‘11.8’一般觸電死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時聘請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，并針對事故原因提出了防范建議。經(jīng)認定，昆河鎮(zhèn)孟家梁村小組出租院內(nèi)包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司“11.8”一般觸電死亡事故是一起因從業(yè)人員入廠教育不到位，違章操作造成的一般生產(chǎn)安全遲報責任事故。現(xiàn)報告如下：

一、事故單位基本情況

包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司成立于2022年12月27日，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)昆河鎮(zhèn)宋召公路與黃河大街交匯處南500米，企業(yè)注冊資本100萬人民幣，經(jīng)營范圍：機動車檢驗檢測服務(wù)；特種設(shè)備檢驗檢測；保險代理業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準），一般項目：機動車修理和維護，食品銷售（僅銷售預(yù)包裝食品）；洗車服務(wù)。

二、場地承包情況

2022年12月13日，邢XX與昆河鎮(zhèn)勝利村村民委員會孟家梁村小組簽訂承包合同，約定場地承包期限為十五年（2023年1月1日至2037年12月31日，共計6.7畝），年租金貳萬元（3000元/畝）。

邢XX未與昆河鎮(zhèn)勝利村村民委員會孟家梁村小組簽訂專門的安全管理協(xié)議，也未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。

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圖一、承包合同首頁

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圖二、承包合同第二頁

涉事設(shè)備設(shè)施：包鋼動供總廠315高壓線35kV架空輸電線路（32號桿到33號桿之間）。

包鋼動供總廠負責315高壓線路是從橋西變電所到黃河變電所，電壓等級是35千伏，事故發(fā)生在該線路32號桿到33號桿之間。事故發(fā)生后對該線路涉事路徑導(dǎo)線與地面的最小距離進行測量約6.07m，滿足GB 50061-2010《66KV及以下架空電力線路設(shè)計規(guī)范》12.0.7中6m要求，電桿上懸掛了必要的安全警示標識。

圖三電桿安全警示標識

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

表1??受傷人員和直接經(jīng)濟損失測算

表2?受傷人員和直接經(jīng)濟損失測算

表3?死亡人員和直接經(jīng)濟損失測算

四、事故經(jīng)過

包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司法定代表人邢XX口頭臨時雇傭阮XX、樊XX、樊XX安裝彩鋼板、補焊檁條。2023年11月8日14時10分許，三人準備將腳手架推到東邊廠房西墻安裝彩鋼板，三人在推動過程中，腳手架頂端東北角立桿與35千伏高壓線的中間線路不滿足安全距離，導(dǎo)致高壓線拉弧放電造成腳手架帶電，將樊XX、樊XX電傷，阮XX左腿掛在腳手架上，腿部著火，院內(nèi)打掃衛(wèi)生的孫XX看見三名工人的情況后喊在西大門整理圍擋的邢XX說著火了。

五、事故應(yīng)急處置和應(yīng)急響應(yīng)情況

（一）事故應(yīng)急救援和處置情況

邢XX跑到現(xiàn)場后立即救火，火滅后于14時39分撥打120。15時許，120救護車到達現(xiàn)場，邢XX和孫XX一起把阮XX抬上120救護車，樊XX和樊XX自行走上120救護車，救護車開走后，邢XX和孫XX一同開車也去了包鋼醫(yī)院。16時40分許，邢XX將此起事故報告給昆河鎮(zhèn)村孟家梁村委會負責人王XX。2023年11月9日凌晨1時49分醫(yī)院宣布阮XX搶救無效死亡。

（二）事故接報和應(yīng)急響應(yīng)情況

2023年11月8日20時22分，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公安分局警情通報后，立即將此起事故逐級上報并組織各相關(guān)單位負責人趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查取證。

六、現(xiàn)場勘查情況

2023年11月8日、11月9日，技術(shù)分析組分兩次對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：

1.發(fā)生事故地點位于昆都侖區(qū)昆河鎮(zhèn)宋昭公路與黃河大街交叉口南500米路西（包鋼廢鋼門崗東側(cè)對面），包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司院內(nèi)高壓線正下方偏西。

圖四?死者現(xiàn)場位置

???????圖五?現(xiàn)場腳手架與35KV線路位置

圖六?死者現(xiàn)場工作鞋圖片

2.現(xiàn)場使用的腳手架（可拆卸組裝）是包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司提供的，發(fā)生事故時腳手架為三層，高6.02米。

圖七?現(xiàn)場測量腳手架高度圖片

3.根據(jù)詢問筆錄及現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施、施工材料分布情況分析，事發(fā)當天工作是上午、下午安裝東側(cè)廠房彩鋼板，當時有3名作業(yè)人員，分別是阮XX、樊XX、樊XX，三人上午將西面廠房東墻彩鋼板封閉作業(yè)完成后，下午14時10分許準備把腳手架從西邊推到東邊安裝彩鋼板，在推動過程中發(fā)生觸電（腳手架未拆解）。

圖八?現(xiàn)場廠房位置（西廠房、東廠房）

4.根據(jù)詢問筆錄和現(xiàn)場痕跡，阮XX在腳手架西南角，樊XX在西北角兩人推，樊XX在東南角前面拉著，三層腳手架東北角的立桿與35千伏高壓線中間線路不滿足安全距離（邢XX筆錄描述），造成高壓線路放電。

圖九?現(xiàn)場作業(yè)人員手套、腳手架圖片

5.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司目前尚未投入運營，已在昆區(qū)政務(wù)大廳市場監(jiān)督管理局辦理營業(yè)執(zhí)照，未在內(nèi)蒙古質(zhì)檢廳認證管理處備案登記，也未在內(nèi)蒙古生態(tài)環(huán)境廳、內(nèi)蒙古交管總隊等部門備案。

包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司與阮XX、樊XX、樊XX三人未簽訂雇傭合同，只進行了口頭約定（補焊檁條每人每天400元，安裝彩鋼板每平米7元）。包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制度并制定施工方案，未對阮XX、樊XX、樊XX三人進行安全技術(shù)交底、安全教育培訓(xùn)。

6.2023年5月25日包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司向昆河鎮(zhèn)政府遞交建設(shè)報告，因該公司未取得相關(guān)手續(xù)，昆河鎮(zhèn)政府未通過該申請，包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司在未取得建設(shè)批準的情況下，私自建設(shè)鋼結(jié)構(gòu)，昆河鎮(zhèn)人民政府分別于2023年6月19日、2023年7月5日、2023年8月1日先后3次向包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司下達責令整改通知書，要求停止施工并拆除違建鋼結(jié)構(gòu)，2023年8月1日下達責令整改通知書后，包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司負責人表示盡快補辦相關(guān)手續(xù)并承諾在補辦手續(xù)期間不開工，此期間昆河鎮(zhèn)執(zhí)法局工作人員不定期到該公司現(xiàn)場巡查，均未發(fā)現(xiàn)動工跡象，事發(fā)時屬該公司私自違規(guī)搭建鋼結(jié)構(gòu)。

七、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究同時依據(jù)技術(shù)鑒定、分析報告得出：

（一）事故直接原因

阮XX、樊XX、樊XX安全意識淡薄、違章操作，在進行施工作業(yè)時，未按照“《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m?！钡囊?guī)定保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

表4 鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離

（二）事故間接原因

1.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司對彩鋼板安裝作業(yè)活動未能辨識到高壓架空線路下方作業(yè)的危險性并提出安全防范措施。

2.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司未對入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓(xùn)工作使之掌握必要的安全操作技能。

3.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制及制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時未制定施工方案并對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????八、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議不予追責人員（3人）

1.阮XX（身份證：15262619680711XXXX）：安全意識淡薄、違章作業(yè)，在進行施工作業(yè)時，未能保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離，負事故主要責任。違反了《電力設(shè)施保護條例（國務(wù)院令第239號）》第十七條 “任何單位或個人必須經(jīng)縣級以上地方電力主管部門批準，并采取安全措施后，方可進行下列作業(yè)或活動：三、小于導(dǎo)線距穿越物體之間的安全距離，通過架空電力線路保護區(qū)；四、在電力電纜線路保護區(qū)內(nèi)進行作業(yè)。”及《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責任。

2.樊XX、樊XX：安全意識淡薄、在進行施工作業(yè)時，未能保證腳手架與高壓架空線路保持必要的安全距離違章作業(yè)，違反了《電力設(shè)施保護條例（國務(wù)院令第239號）》第十七條 “任何單位或個人必須經(jīng)縣級以上地方電力主管部門批準，并采取安全措施后，方可進行下列作業(yè)或活動：三、小于導(dǎo)線距穿越物體之間的安全距離，通過架空電力線路保護區(qū)；四、在電力電纜線路保護區(qū)內(nèi)進行作業(yè)?！?/span>及《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3鄰近或交叉其他電力線工作的安全距離為2.5m的規(guī)定，鑒于二人在事故中受傷，建議不予追究責任。

（二）建議行政處罰人員（1人）

邢XX（身份證15020319630206XXXX）：包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司法定代表人，作為企業(yè)主要負責人，對本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，安全風險辨識不足；在本單位院內(nèi)14時10分發(fā)生事故，16時40分才向村委會報告，屬遲報，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人是本單位安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，其他負責人對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。”及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應(yīng)當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告。”依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條“事故發(fā)生單位主要負責人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款”：第二項“事故發(fā)生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款。”的規(guī)定，建議對邢XX兩項合并進行行政處罰。

（三）建議進行行政處罰單位（1個）

1.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司未落實企業(yè)安全主體責任，對彩鋼板安裝作業(yè)活動現(xiàn)場危險因素判斷不到位，未對入廠作業(yè)人員開展必要的安全培訓(xùn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”對本起事故負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司進行行政處罰。?

2.包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司未經(jīng)行業(yè)主管部門批準在院內(nèi)進行土建施工。違反了《中華人民共和國建筑法》第六十四條“違反本法規(guī)定，未取得施工許可證或者開工報告未經(jīng)批準擅自施工的，責令改正，對不符合開工條件的責令停止施工，可以處以罰款。”的規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五十七條“違反本條例規(guī)定，建設(shè)單位未取得施工許可證或者開工報告未經(jīng)批準，擅自施工的，責令停止施工，限期改正，處工程合同價款百分之一以上百分之二以下的罰款。”的規(guī)定，建議區(qū)住建局會同上級主管部門對包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司進行處理并將處理結(jié)果反饋至區(qū)安委辦。?

（四）責成昆河鎮(zhèn)對孟家梁村小組按照有關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果反饋至區(qū)安委辦。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

九、事故整改和防范措施

（一）包頭市達順機動車檢測技術(shù)有限公司

針對本次事故，要加大力度進行整改和事故防范，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生：

一是要加強對施工作業(yè)時可能出現(xiàn)的風險因素進行研判，提前做出安全防范措施。

二是要堅決落實企業(yè)安全主體責任，認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，完善各項安全生產(chǎn)管理制度。

三是加強內(nèi)部管理，加大對入廠作業(yè)人員的安全培訓(xùn)力度，使其熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，增強員工防范事故意識和處理事故能力。

（二）昆河鎮(zhèn)及所屬各村委會要對轄區(qū)外租場地加大排查力度，防止發(fā)生安全事故。

一是對不具備安全生產(chǎn)條件或存在安全隱患的承租單位要及時督促其停業(yè)整改。

二是要求各租戶必須及時攜帶相關(guān)租賃手續(xù)到屬地主管部門報備。

三是嚴查所有租賃手續(xù)，要求村委會和承租單位簽訂紙質(zhì)租賃合同，并在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，同時簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

事故調(diào)查組成員簽名：

2023年“誰執(zhí)法誰普法”履職報告

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