昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村 包頭市第四建筑有限責任公司“6.26” 一般高處墜落事故調查報告-昆都侖區(qū)人民政府
昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責任公司“6.26”一般高處墜落事故調查報告 包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調查組2024年8月26日 昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責任公司“6.26&rdq...
http://wx.qlogo.cn/mmopen/Iv1icKsVvQ34Ge7iabrbl7wE3mPMibWb49X1ibYAXmLQU4bbmo07zepxAh9qNprev2Z656iagtfQicxGkAicAepTDxnTNTouyWhzZN0/64
昆都侖
卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村
包頭市第四建筑有限責任公司“6.26”
一般高處墜落事故調查報告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調查組
2024年8月26日
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昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村
包頭市第四建筑有限責任公司“6.26”
一般高處墜落事故調查報告目錄
一、事故單位基本情況 2
二、工程發(fā)包流程情況 3
三、涉事設備情況 4
四、人員傷亡和直接經濟損失情況 4
五、事故經過 5
六、事故救援和報告情況 6
七、事故現場勘查情況 6
八、事故發(fā)生的原因 7
(一)事故直接原因 7
(二)事故間接原因 8
九、事故性質 9
十、對事故責任人和責任單位的處理建議 9
(一)建議不予追責人員(1人) 9
(二)進行行政處罰人員(2人)、行政處罰單位...............................................9
十一、防范措施 11
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??????2024年6月26日9時50分許,昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村一爛尾樓發(fā)生一起外包單位在拆除塔吊時塔吊大臂忽然斷裂,導致1名工人從高處墜落死亡的事故。事故造成直接經濟損失(不含行政罰款)約123萬元。接到事故報告后,市應急管理局、昆區(qū)政府分管領導及區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、卜爾漢圖鎮(zhèn)、區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴現場勘查并召開事故調查處理調度會。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定,昆都侖區(qū)人民政府于2024年7月1日成立了由區(qū)應急管理局牽頭,市住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責任公司‘6.26’一般高處墜落死亡事故調查組”(以下簡稱事故調查組),同時聘請三名技術專家及一名法律顧問參與事故調查。
事故調查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質,并針對事故發(fā)生的原因提出了防范措施建議。經認定,包頭昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責任公司“6.26”一般高處墜落死亡事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄、未正確穿戴勞動保護用品、違章操作造成的一般生產安全責任事故,現報告如下:
一、事故相關單位基本情況
(一)包頭市第四建筑有限責任公司
公司成立1962年06月08日,注冊地位于內蒙古自治區(qū)包頭市建設路4號(東河區(qū)鐵西小區(qū)),法定代表人為侯XX。經營范圍包括許可經營項目:無;一般經營項目:土木工程建筑、工業(yè)與民用建筑的承包、市政公用工程、防水防腐保溫工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎工程、鋼結構工程、模板腳手架施工(憑資質證施工);建筑構配件、建筑材料營銷、鋁合金制作;機械設備租賃;管道工程;園林綠化工程;體育場地設施工程;游樂設施工程;建筑物拆除;土石方工程施工;安防工程;監(jiān)控系統(tǒng)的設計及施工;弱電工程;綜合布線及樓宇對講系統(tǒng)工程;通訊工程;自有房屋租賃。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。??????????
(二)包頭市新蒙物流信息服務有限公司
公司成立于2016年01月20日,注冊地位于內蒙古自治區(qū)包頭市昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村村委會院內,法定代表人為樊XX。經營范圍包括許可經營項目:無;經營范圍包括通訊技術服務;停車管理(不含停車收費);倉儲(不含危險品);物流信息服務;電子商務咨詢;五金、建材、鋼材、機電設備、汽車、農副產品、通訊器材、家具、家電、電纜、工程機械的銷售。
二、工程發(fā)包情況
2017年9月25日,包頭市第四建筑有限責任公司與包頭市新蒙物流信息服務有限公司簽訂了昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村停車場及物流商貿基地建設項目1#、2#、3#、8#、9#、10#樓工程施工三標段(3#、10#樓工程施工)合同。
2018年4月開始進場施工,其中10#樓主體結構、二次結構均施工完畢,2019年因建設單位工程款不能如期撥付停工至事發(fā)當日。
三、涉事設備情況
事故現場拆除的塔吊型號QTZ50型,獨立高度30米,現場安裝高度35米,在四層頂板14米處設置了一道附墻,懸臂高度21米,塔吊所有人為賈XX。2018年4月賈XX與該項目現場負責人王XX口頭協議約定后,將塔吊租賃安裝到現場使用,2019年項目停工至事發(fā)期間沒按要求進行日常的保養(yǎng)維護,塔吊的變幅小車和液壓頂身系統(tǒng)功能喪失,無法利用自身液壓系統(tǒng)完成降節(jié),現場采用160t汽車吊進行拆除吊裝,拆除前未制定專項拆除方案。
四、事故造成的人員死亡情況和直接經濟損失
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表1 ?人員死亡情況和直接經濟損失
五、事故經過
2024年6月22日,塔吊所有人賈XX電話告知包頭市第四建筑有限責任公司項目經理王XX需要拆除塔吊,塔吊電氣、液壓系統(tǒng)無法正常運行。2024年6月24日,王XX通知現場技術員閆XX可以進行拆除塔吊,閆XX隨后通知賈XX可以組織人員拆除塔吊。賈XX馬上電話聯系塔吊拆除作業(yè)人員陳X(已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證書),告知他帶領三名專業(yè)人員進行拆除作業(yè),陳X隨即聯系了吳X、陳X、楊XX(三人均已取證)一同進場作業(yè)。
因塔吊閑置近五年,未定期維護保養(yǎng),塔吊的變幅小車和液壓頂身系統(tǒng)功能喪失,無法利用自身液壓系統(tǒng)完成降節(jié),
所以現場需采用一臺160噸汽車吊分件拆除,2024年6月26日8時30分開始塔吊拆除作業(yè),三名作業(yè)人員均佩戴了五點式雙鉤安全帶、防滑鞋和安全帽。首先摘除塔吊平衡重4塊(共6塊),9時30分準備整體拆除50m塔吊大臂(約3t),汽車吊當時的吊裝條件可吊裝荷載為9t,采用一對10m/10t吊裝帶進行整體吊裝,陳X、楊XX、吳X三人在塔吊大臂上,做吊裝塔吊大臂的準備工作,用卡環(huán)拴好兩個吊點后,吳X站在塔吊大臂上下令指揮吊車起鉤,起升高度約3m時,停止起升,此時塔吊大臂前段上翹,拉桿不受力逐步松開,吳X開始將不受力的拉桿和塔吊大臂綁扎起來,以備一起吊裝至地面,在此作業(yè)過程中,塔吊大臂18米處左側下弦桿因銹蝕嚴重,連接板和下弦桿連接處突然斷裂,右側下弦桿連接處銷軸為可轉動機構,仍保持連接狀態(tài),塔吊大臂上弦桿銷軸孔在前段32米塔吊大臂的動荷載和平衡臂的重力荷載雙重作用下,銷軸孔撕裂,導致前段塔吊大臂向下傾斜,塔吊大臂前端部搭落在塔身東南方向建筑物女兒墻上。因綁扎拉桿需要從塔吊大臂前段逐步向后移動,為了移動方便吳X將五點式安全帶的雙鉤均已解開,導致身體失穩(wěn),被甩落在屋面混凝土保護層上,面部向下。安全帽因未系緊下頦帶脫落到地面上。
六、事故救援和報告情況
事故發(fā)生后賈XX立即往樓上趕,并于9時51分撥打120急救電話,10時15分,120到達現場,急救人員現場出具心電圖顯示吳X無生命體征。2024年6月26日11時50分,賈XX撥打110報警,12時02分,區(qū)應急管理局接到區(qū)公安分局情指中心警情通報該起事故。
七、事故現場勘查情況
2024年6月26日在該項目塔吊拆除過程中造成高處墜落事故,技術專家組成員對事故現場進行了勘查,記錄如下:
(1)吊裝作業(yè)沒編制專項方案,現場沒有專職安全員管理。
(2)施工現場未實行封閉管理,場地內臨邊防護缺失。
(3)安全帽落在地面上。
(4)塔吊大臂3-4節(jié)下弦桿連接處斷裂(圖1),上弦桿連接處銷軸孔損壞(圖2)。
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(5)
塔吊大臂斷裂處(圖3),塔吊大臂前段搭在屋面女兒墻上(圖4)。
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八、事故發(fā)生的原因
事故調查組本著實事求是的原則,對有關人員進行了仔細的調查詢問,對收集到的各種證據進行了計算分析研究并依據技術鑒定分析結果得出:
(一)事故直接原因
1.吳X在高空作業(yè)時,未有效系掛安全帶,未正確佩戴安全帽,在塔吊大臂傾斜人體失穩(wěn)墜落后,安全帶、安全帽未起到保護作用。違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條?:從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應當嚴格落實崗位安全責任,遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。
2.作業(yè)人員吳X站在塔吊的大臂上對汽車吊下達起升命令,汽車吊升起的過程中,塔吊大臂斷裂失穩(wěn)傾斜將其甩落至屋面。
(二)事故間接原因
1.包頭市第四建筑有限責任公司未審核塔吊拆除專項施工方案,同意現場塔吊拆除作業(yè)。違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》JGJ 196-2010第2.0.10 塔式起重機安裝、拆卸前,應編制專項施工方案,指導作業(yè)人員實施安裝、拆卸作業(yè)。專項施工方案應根據塔式起重機使用說明書和作業(yè)場地的實際情況編制,并應符合國家現行相關標準的規(guī)定。專項施工方案應由本單位技術、安全、設備等部門審核、技術負責人審批后,經監(jiān)理單位批準實施。
2.塔吊所有人賈XX組織拆除塔吊,未組織編制專項施工方案,未對入場人員進行安全技術交底,作為出租方,特種設備在設備出租期間未履行維護保養(yǎng)的職責,拆除塔吊前未組織檢查主要構件、連接件是否連接可靠。未發(fā)現塔吊大臂3/4節(jié)間左側下弦桿連接處嚴重銹蝕,導致整體吊裝拆除塔吊大臂存在斷裂隱患。違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用拆卸安全技術規(guī)程》5.0.3 拆卸前應檢查主要結構件、連接件、電氣系統(tǒng)、起升機構、回轉機構、變幅機構、頂升機構等項目。發(fā)現隱患應采取措施,解決后方可進行拆卸作業(yè)。
九、事故性質
經事故調查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定:昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村包頭市第四建筑有限責任公司“6.26”一般高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
十、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)建議不予追責人員(1人)
吳X(身份證號15262719760926XXXX):在高空作業(yè)時,未有效系掛安全帶,未正確佩戴安全帽;違章站在被起吊的塔吊大臂上指揮汽吊車起吊,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應當嚴格落實崗位安全責任,遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。”及《建筑施工起重吊裝工程安全技術規(guī)范》JGJ276-2012第3.0.18條“嚴禁在吊起的構件上行走或站立,不得用起重機載運人員,不得在構件上堆放或者懸掛零星物件。嚴禁在已吊起的構件下面或起重臂下旋轉范圍內作業(yè)或行走。起吊時應勻速,不得突然制動?;剞D時動作應平穩(wěn),當回轉未停穩(wěn)前不得做反向動作。”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究。
(二)建議進行行政處罰人員(2人)
1.王XX(身份證號15040419851217XXXX):包頭第四建筑有限責任公司派駐昆都侖區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光四村停車場及物流商貿基地建設工程三標段項目經理,任職期間安全監(jiān)管不到位,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議”的規(guī)定。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條“對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領導責任的,依照下列規(guī)定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分:(一)發(fā)生一般事故,處上一年年收入百分之三十的罰款;”的規(guī)定,建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對王XX進行行政處罰。
2.侯XX(身份證號15020219730308XXXX):包頭第四建筑有限責任公司法定代表人,未認真履行安全生產管理職責,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人,對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。”《建設工程安全生產管理條例》(國務院令393號)第二十條“施工單位從事建設工程的新建、擴建、改建和拆除等活動,應當具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件,依法取得相應等級的資質證書,并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。”的規(guī)定,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條“對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領導責任的,依照下列規(guī)定處以罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分:(一)發(fā)生一般事故,處上一年年收入百分之三十的罰款;”的規(guī)定,建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對侯XX進行行政處罰。
(三)建議給予行政處罰單位(1個)
包頭市第四建筑有限責任公司
未落實企業(yè)安全生產主體責任,對施工現場安全檢查不到位,未配備專職安全管理人員。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現并消除事故隱患?!?/span>的規(guī)定,對事故負有責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條“發(fā)生事故,對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故,處十萬元以上二十萬元以下罰款;”建議區(qū)市場監(jiān)督管理局對包頭市第四建筑有限責任公司進行行政處罰。
十一、事故防范措施
1.包頭市第四建筑有限責任公司要嚴格落實企業(yè)安全主體責任,貫徹“安全第一,預防為主,綜合治理”的安全生產工作方針。
2.包頭市第四建筑有限責任公司要針對施工現場塔吊拆除作業(yè)要求施工方制定專項拆除方案并審核,明確拆除塔吊時的吊裝方式和安全措施,并在現場安排人員監(jiān)督執(zhí)行,避免類似事故再次發(fā)生。
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事故調查組
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事故調查組成員簽名: